Formulier zelfmeting

Dit formulier volledig invullen, anders kan uw aanmelding helaas niet in behandeling worden genomen.

Naam en voorletters
Adres
Postcode/Woonplaats
Geboorte datum
Patiëntnummer
E-mailadres
Tel.nr. (overdag)
Naam huisarts
Naam apotheek
Naam specialist/behandeld arts
Naam ziekenhuis van specialist/ behandeld arts
Ziektekostenverzekering en polisnummer

Ondergetekende heeft kennis genomen van de informatiebrief en wil in aanmerking komen voor de training zelfmanagement.

Verkoudheidsklachten?

Heeft u verkoudheidsklachten zoals hoesten, kortademigheid en/of koorts?

Ja

Het is niet mogelijk om online een afspraak te maken. Neem eerst contact op met uw behandelend arts.

terug naar homepage

Nee

U kunt online een afspraak maken via de digitale agenda.

naar digitale agenda

Wij maken alleen gebruik van analytische cookies. Hiermee bekijken wij het verkeer op de website. Geeft hieronder aan of dit akkoord is.