Formulieren

Algemene informatie

Voor een goede afhandeling van uw aanvraag dient het aanvraagformulier voorzien te zijn van:

  • de juiste patiëntensticker

  • de naam van de aanvragend arts, inclusief specialisme en piepernummer

  • de datum van de aanvraag

  • relevante klinische gegevens en de vraagstelling

  • gewenste bepalingen door het vakje voor de bepaling aan te kruisen

In het HagaZiekenhuis zijn de volgende aanvraagformulieren in gebruik:

  • HAGA 0051 Routine formulier

  • HAGA 0100 CITO formulier

  • HAGA 0108 Diverse materialen

  • HAGA 0520 Bloedproducten

  • HAGA 2048 Nabepalingen formulier

Samenstelling profielen routine formulier

Klinische geriatrie: ALAT, albumine, alkalische fosfatase, ASAT, bilirubine totaal, CBC, bezinking, calcium, foliumzuur, glucose, kalium, kreatinine, LD totaal, leukocyten differentiatie, natrium, GGT, TSH, totaal eiwit, ureum, vitamine B1, vitamine B6, vitamine D 25(OH), vitamine B12

Neurologie
Arteriële trombose: PT(sec), aPTT, antitrombine activiteit, proteine C activiteit, proteine S antigeen, lupus anticoagulans, APC-resistentie, F V-Leiden, protrombine 20210 M, cardiolipine IgG en IgM, f VIII activiteit, homocysteïne, cholesterol, HDL-cholesterol, ratio cholesterol:HDL-cholesterol, triglyceriden

Cardiochirurgie / cardiologie
OHO pakket preoperatief: CBC, ureum, kreatinine, natrium, kalium, glucose, ASAT, ALAT, LD, alkalische fosfatase, aPTT, INR, kruis-stolbloed, CRP, GGT, albumine, HbA1c.

OHO pakket 2de dag postoperatief: CBC, ureum, kreatinine, natrium, kalium, glucose, ASAT, ALAT, LD, alkalische fosfatase, CRP, GGT, magnesium.

OHO pakket 4de dag postoperatief/ontslag: CBC, ureum, kreatinine, natrium, kalium, glucose, ASAT, ALAT, LD, alk. fosfatase, CRP, GGT.

Gynaecologie
Habituele abortus: PT(sec), aPTT, lupus anticoagulans, homocysteïne, cardiolipine IgG en IgM, chromosome onderzoek

Zwangerschap 1e trimester: CBC, ferritine, nuchtere glucose, ABO/RhD, screening irregulaire antistoffen, HIV, hepatitis B, lues

Zwangerschap 2e trimester: Hemoglobine, hematocriet, glucose

Zwangerschap 3e trimester: Hemoglobine, hematocriet

Hematologie (uitsluitend na overleg met hematoloog):
Diffuus intravasale stolling: D-dimeeer, fibrinogeen, PT, aPTT

Veneuze trombose: PT(sec), aPTT, antitrombine activiteit, proteïne C activiteit, proteïne S activiteit, lupus anticoagulans, APC-resistentie, F V-Leiden, protrombine 20210M, f VIII activiteit, homocysteïne, cardiolipine IgG en IgM

Arteriële trombose: PT(sec), aPTT, antitrombine activiteit, proteïne C activiteit, proteïne S activiteit, lupus anticoagulans, APC-resistentie, F V-Leiden, protrombine 20210M, f VIII activiteit, homocysteïne, cardiolipine IgG en IgM, cholseterol, HDL-cholesterol, ratio cholesterol:HDL-cholesterol, triglyceriden

Interne geneeskunde
Intern standaard pakket: CBC, ureum, kreatinine, natrium, kalium, albumine, ASAT, ALAT, GGT, LD, alkalische fosfatase, totaal eiwit, glucose, CRP, calcium, bilirubine totaal

Intern restpakket: bilirubine totaal, cholesterol, TSH, chloride, CK

Spoedeisende hulp
SEH-pakket: CBC, ureum, kreatinine, natrium, kalium, chloride, glucose, ASAT, ALAT, LD, GGT, CK, alkalische fosfatase, totaal eiwit, CRP, calcium

download Routine formulier jan 2013.pdf

Samenstelling profielen CITO formulier

Spoed Eisende Hulp:
SEH-pakket: CBC, ureum, kreatinine, natrium, kalium, chloride, ASAT, ALAT, LD, gGT, bilirubine totaal, alkalische fosfatase, totaal eiwit, CRP, CK, glucose.

Interne geneeskunde:
Interne standaard pakket: CBC, ureum, kreatinine, natrium, kalium, calcium, ASAT, ALAT, GGT, LD, bilirubine totaal, alkalische fosfatase, totaal eiwit, CRP, glucose.

Intensive Care:
IC pakket CBC, ureum, kreatinine, natrium, kalium, chloride, geïoniseerd calcium, anorg.fos., MG, LD, CRP, alb, CK, CK-MB, glucose, lactaat, bloedgas art., aPTT, PT(sec).

IC leverpakket:: ASAT, ALAT, LD, GGT, alkalische fosfatase, bilirubine totaal.

IC CVVH-C pakket: natrium, kalium, magnesium, bloedgas arterieel, aniongap, aPTT, PT(sec).

IC CVVH-H pakket: natrium, kalium, bicarbonaat, fosfaat, aPTT.

Cardiochirurgie IC
OHO pakket 0 uur postoperatief: CBC, ureum, kreatinine, natrium, kalium, Chloride, anorg. fosfaat, magnesium, ASAT, ALAT, LD, bilirubine totaal, albumine, CK, CK-MB, glucose, lactaat, bloedgas arterieel, aPTT, PT (sec).

OHO pakket 6 uur postoperatief: CBC, natrium, kalium, Chloride, anorg. fosfaat, magnesium, ASAT, ALAT, LD, CK, CK-MB, glucose, bloedgas arterieel, aPTT, PT(sec).

OHO pakket 12 uur postoperatief: CK, CK-MB

OHO pakket 24 uur postoperatief: CK, CK-MB, troponine I

Post Anesthesia Care Unit
PACU pakket: CBC, ureum, kreatinine, natrium, kalium, calcium, anorg.fos., magnesium, ASAT, ALAT, LD, GGT, bilirubine totaal, alkalische fosfatase, CRP, totaal eiwit, albumine, glucose, lactaat, bloedgas arterieel, aPTT, PT(sec).

Gynecologie/verloskunde
Toxlab: CBC, ureum, kreatinine, natrium, kalium, ASAT, ALAT, LD, GGT, bilirubine totaal, alkalische fosfatase, albumine, totaal eiwit, urinezuur

Hematologie (uitsluitend na overleg met hematoloog):
Diffuus intravasale stolling: D-dimeeer, fibrinogeen, PT(sec), aPTT.

Trombolysepakket:: SEH pakket + PT(sec), aPTT, INR.

Neurologie
HESS pakket:trombolysepakket + ethanol.

download Haga CITO formulier tarieven.pdf

Diverse materialen

Het aanvraagformulier 'Diverse materialen' wordt uitsluitend gebruikt voor het aanvragen van klinisch chemische bepalingen in ander lichaamsvocht dan bloed. Voornamelijk betreft dit bepalingen in urine, feces, liquor, ascites, pleuravocht en synoviaalvocht,

download Diverse materialen formulier.pdf

Nabepalingen formulier

Nadere informatie omtrent het gebruik van het nabepalingen formulier volgt zo spoedig mogelijk.

download Nabepalingen formulier.pdf

Speciale bepalingen formulier

Het pakket aan bepalingen is de laatste jaren sterk uitgebreid. Een groot aantal van deze bepalingen worden in eigen beheer uitgevoerd. Andere worden extern gedaan bijvoorbeeld in de laboratoria van Sanquin, LUMC en EMC. Voor deze aanvragen zijn verschillende specifieke aanvraagformulieren beschikbaar. Vaak wordt de bepaling op het routine aanvraagformulier bijgeschreven. Medewerkers van de bloedafname hebben dan moeite om de juiste aanvraag te plaatsen. Dit leidt tot verwarring en verkeerde aanvragen. Er is om die reden een aanvraagformulier ‘speciale bepalingen’ ontwikkeld. Hierop staan de 200 meest aangevraagde speciale bepalingen. Indien de speciale bepaling niet op het nieuwe formulier staat, kan het formulier van de externe laboratoria ingevuld worden, zoals gebruikelijk. Het speciale bepalingen formulier is gedeeltelijk diagnosegericht opgebouwd. Het heeft een voor- en een achterkant.

download Speciale bepalingen formulier jan 2013.pdf