Formulieren

Algemene informatie

Voor een goede afhandeling van uw aanvraag dient het aanvraagformulier voorzien te zijn van:

  • de juiste patiënteninformatie

  • de naam van de aanvragend arts, inclusief specialisme en piepernummer

  • de datum van de aanvraag

  • relevante klinische gegevens en de vraagstelling

  • gewenste bepalingen door het vakje voor de bepaling aan te kruisen

In het Haaglanden Medisch Centrum zijn de volgende aanvraagformulieren in gebruik:

  • Routine formulier

  • Citoformulier

  • Diverse materiaal / vochten

  • Formulier voor de aanvraag uit de kliniek zelf (ordermanagement)

  • Bloedtransfusie-aanvraagformulier

  • Aanvraagformulier t.b.v. ZWANGERSCHAPSSCREENING Regionale Entadministratie Zuid-Holland

  • Aanvraagformulier t.b.v. Parnassia voor onderzoek drugs in urine

  • Aanvraagformulier t.b.v. Parnassia voor onderzoek Farmaceutich en toxicologisch

  • Aanvraagformulier t.b.v. Parnassia voor onderzoek Hematologie en Lithium

De meest actuele informatie over de inhoud van de pakketten kunt u terugvinden in het DKS.

Routine formulier

Het routine formulier bevat naast de meest gangbare routine bepalingen de volgende pakketten:
Diabetes: 3 maandelijks, jaarlijks.
Chronische nierinsufficiëntie: 3 maandelijks, 3 maandelijks bij diabetes, jaarlijks.
Hemodialyse: 4 wekelijks, 3 maandelijks, 6 maandelijks, jaarlijks.
Controle na afloop HD sessie: waarden na HD.
Stabiele chronische PD: PD1, PD3, PD6, PD12.
Overige pakketten: IVF, GTT (gravida), pre-operatief > 40 jaar, osteoporose screening, vaatpoli pakket.

download HMC bloedafname formulier.pdf

Citoformulier

Spoedeisende hulp
SEH 1: volledig bloedbeeld, glucose, natrium kalium, kreatinine, totaal bilirubine.

SEH 2: volledig bloedbeeld, CRP, glucose, natrium, kalium, cloride, bicarbonaat, kreatinine, totaal bilirubine, alkalische fosfatase, GGT, ASAT, ALAT, LDH, CK, amylase, BSE, ureum.

SEHTR: volledig bloedbeeld, bloedgroep+rhesusfactor+screencyte, PT, PT-INR, APTT, glucose, CRP, natrium, kalium, cloride, bicarbonaat, kreatinine, totaal bilirubine, ASAT, ALAT, LDH, GGT, CK, alkalische fosfatase, amylase, ureum, bloedgassen arterieel.

SEH CARDIO: volledig bloedbeeld, glucose, natrium, kalium, kreatinine, totaal bilirubine, troponineT, CK, ureum, amylase.

Liquor: aspect, RBC, WBC, mononucleair, polynucleair, overige cellen, glucose, totaal eiwit.

CVA: volledig bloedbeeld, bezinking, CRP, HbA1c, glucose, natrium, kalium, kreatinine, ureum, alkalische fosfatase, GGT, ASAT, ALAT, LDH, CK, APTT, PT, TroponineT

Intensive Care
IC1: volledig bloedbeeld, CRP, PT, PT-INR, APTT, natrium, kalium, cloride, calcium, fosfor, magnesium, ureum, kreatinine, glucose, albumine, totaal bilirubine, alkalische fosfatase, GGT, ASAT, ALAT, LDH, amylose.

IC2: volledig bloedbeeld, natrium, kalium, cloride, ureum, kreatinine, gludose.

IC post OK: volledig bloedbeeld, natrium, kalium, cloride, ureum, kreatinine, glucose, PT, PT-INR, APTT.

Op indicatie
Cardio lab: CK, troponineT.
PT-INR, APTT, volledig bloedbeeld (bij controle t.b.v. ingerepen)
PT-INR (controle bij gebruik coumarinederivaten.
APTT: controle bij heparine gebruik.
DIC pakket (volledig bloedbeeld, PT, APTT, fibrinogeen, D-dimeren)
TIA spoedservice neurologie (zie DKS voor inhoud pakketten)

download HMC CITO formulier.pdf

Diverse materialen / vochten

Het aanvraagformulier vochten wordt uitsluitend gebruikt voor het aanvragen van klinisch chemische bepalingen in ander lichaamsvocht dan bloed. Voornamelijk betreft dit bepalingen in urine, feces, liquor, ascites, pleuravocht en synoviaalvocht.

download HMC vochten formulier.pdf

Formulier voor de aanvraag uit de kliniek zelf (ordercommunicatie)

Dit formulier is onderverdeeld in aanvragen over een brede range van bepalingen die over het algemeen door LabWest zelf bepaald worden.

Bloedtransfusie-aanvraagformulier.

Betreffend formulier dient voor de aanvraag van diverse bloedproducten.
Voorts zijn op dit formulier de criteria beschreven betreffende wanneer een bepaald bloedproduct mag worden toegediend.

download HMC Bloedtransfusie formulier.pdf

HMC KCL 010 dialyse-aanvraagformulier

CNI maandelijks
Volledig bloedbeeld, bicarbonaat, natrium, calcium, kalium, fosfaat, kreatinine, albumine, geschatte klaring MDRD, parathormoon, ureum

CNI-DM (3-maandelijks)
Volledig bloedbeeld, calcium, natrium, fosfaat, kalium, albumine, kreatinine, parathormoon, geschatte klaring MDRD, glucose nuchter, ureum, HbA1c, bicarbonaat

CNI- jaar (jaarlijks)
Bezinking, volledig bloedbeeld, natrium, klarium, kreatinine, geschatte klaring MDRD, ureum, bicarbonaat, calcium, fosfaat, albumine, parathormoon, ferritine, ijzersaturatie, ASAT, ALAT, LDH, GGT, alkalische fosfatase, glucose nuchter, HbA1c, cholesterol, LDL-cholesterol, HDL- cholesterol, triglyceriden, creatine-kinase, 250H-vitamine D, urinezuur, CRP

CNI-U24
Kreatinine (urine), natrium (urine), calcium (urine), ureum (urine), eiwit (urine)

Hemodialyse (HD)

HD1 (maandelijks)
Volledig bloedbeeld, natrium, kalium, bicarbonaat, ureum, kreatinine, geschatte klaring MDRD, calcium, fosfaat, albumine

HD 3 (3-maandelijks)
Volledig bloedbeeld, natrium, kalium, bicarbonaat, ureum, kreatinine, geschatte klaring MDRD, calcium, fosfaat, albumine, glucose, HbA1c, magnesium, ferritine, ijzer, ijzerverzadiging, TYBC, transferrine, ASAT, ALAT, g-GT, alkalische fosfatase, CRP, parathormoon

HD6 (6-maandelijks)
Volledig bloedbeeld, natrium, kalium, bicarbonaat, ureum, kreatinine, geschatte klaring MDRD, calcium, fosfaat, albumine, glucose, HbA1c, ferritine, ijzer, ijzerverzading, TYBC, transferrine, ASAT, ALAT, LDH, g-GT, alkalische fosfatase, CRP, parathormoon, aluminium, cholesterol. LDL-cholesterol, triglyceriden

HD 12 (jaarlijks)
Volledig bloedbeeld, TYBC, natrium, kalium bicarbonaat, ureum, kreatinine, geschatte klaring MDRD, calcium, fosfaat, albumine, glucose, HbA1c, magnesium, ferritine, ijzer, ijzerverzadiging, transferrine, ASAT, ALAT, LDH, g-GT, alkalische fosfatase, CRP, parathormoon, bezinking, aluminium, cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceriden

PD1 (maandelijks)
Volledig bloedbeeld, natrium, kalium, bicarbonaat, ureum, kreatinine, geschatte klaring MDRD, calcium, fosfaat, albumine, glucose

PD3 (3-maandelijks)
Volledig bloedbeeld, natrium, kalium, bicarbonaat, ureum, kreatinine, geschatte klaring MDRD, calcium, fosfaat, albumine, glucose, HbA1c, ferritine, ijzer, ijzerverzadiging, TYBC, transferrine, alkalische fosfatase, CRP, parathormoon

PD6 (6-maandelijks)
Volledig bloedbeeld, natrium, kalium, bicarbonaat, ureum, kreatinine, geschatte klaring MDRD, calcium, fosfaat, albumine, glucose, HbA1c, ferritine, ijzer, ijzerverzadiging, TYBC, transferrine, ASAT, ALAT, LDH, g-GT, alkalische fosfatase, CRP, parathormoon, bezinking, aluminium, cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, tryglyceriden

PD12 (jaarlijks)
Volledig bloedbeeld, natrium, kalium, bicarbonaat, ureum, kreatinine, geschatte klaring MDRD, calcium, fosfaat, albumine, blucose, HbA1c, ferritine, ijzer, ijzerverzadiging, TYBC, transferrine, ASAT, ALAT, LDH, g-GT, alkalische fosfatase, CRP, parathormoon, bezinking, aluminium, cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceriden

NA-Waarde
Natrium, kalium, bicarbonaat, MDRD geschatte klaring, ureum

HMC KCL 011 overige aanvraagpakketten

Diabetes pakket 3 maanden (form. Bloed)
Glucose, HbA1c

Diabetespakket 12 maanden (form. Bloed)
Glucose, HbA1c, kreatinine, geschatte klaring MDRD, cholesterol, triglyceriden, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol
Urineportie: urine-kwalitatief, albumine kreatinine ratio, microalbumine, kreatinine

IVF pakket (form.Bloed)
LH, oestradiol

Zwangerschapsscreening, gravida 12 weken (form. Entadministratie)
Bloedgroep ABO, screencyte irregulaire a.s., rhesus-D, MMB infectieserologie (lues, HIV, hepatitis B)

Zwangerschapsscreening, gravida 32 weken (alleen aan te vragen bij rhesus-D negatieven)
Sanquin pakket E940 rhesus-D, ABO-bloedgroep+screening ery. as in 32w. zwangerschap

Pre-operatief pakket (form. Bloed)
Volledig bloedbeeld, natrium, kalium, kreatinine, geschatte klaring MDRD, glucose

Osteoporose pakket (form. bloed)
Volledig bloedbeeld, bezinking, glucose, natrium, kalium, calcium, fosfaat, kreatinine, geschatte klaring MDRD, alkalische fosfatase, y-GT, P1NP, TSH, 25-OH-Vit D3, ASAT, ALAT, ?-Crosslabs.
Urineportie: urine kwalitatief, calcium, kreatinine

Vaatpoli-pakket (form. bloed)
Volledig bloedbeeld, bezinking, CRP, natrium, kalium, kreatinine, geschatte klaring MDRD, ureum, urinezuur, ALAT, ASAT, yGT, TSH, glucose, HbA1c, cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden, homocysteïnen, Apa-A, Apo-B, spijtbuis-Bloed
Urineportie: microalbumine, kreatinine, albumine/kreatinine ratio

Balvloeistof-pakket (form. vochten)
Glucose, albumine, LDH, ureum, leucocyten, differentatie, spijtbuis

CAPD-pakket (form. vochten)
Leucocyten, spijtbuis

Pleuravocht (form. vochten)
Glucose, totaal eiwit, LDH, amylase, leucocyten, differentiatie, zuurgraad, spijtbuis

Synoviaalvocht (form. vochten)
Kristallen (gezocht wordt op urinezuurkristal en pyrofosfaatkristallen), spijtbuis

Peritoneaalvocht (form. vochten)
Pakket is per juli 2009 identiek aan het pakket ascitus (zie aldaar). Bij de eerstvolgende versie van het vochtenformulier zal peritoneaalvocht daarvan verwijderd worden, wordt dit pakket opgeheven.

Ascitesvocht (form. vochten)
Albumine, leucocyten, differentiatie, spijtbuis.

Transudaat/exudaat (form. vochten) hierbij is ook bloedafname nodig
Totaal eiwit, LDH, cholesterol, totaal eiwit, LDH

PET pakket (form. vochten)
Kreatinine, ureum, glucose

Feochromocytoom pakket (form. vochten)
Metanefrine, normetanefrine, 3-methoxytyramine, kreatinine, volume (in mililiters), verzamelperiode (in minuten)

Neuroblastoom pakket (form. vochten)
Metanefrine, normetanefrine, 3-methocytyramine, vanillylamandelzuur, 3-MT, kreatinine, volume (in mililiters), verzamelperiode (in minuten)

Carcinoid pakket (form. vochten)
5-hydroxy-indolazijnzuur, volume (in mililiters), verzamelperiode (in minuten)
NB het feochromocytoom-, neuroblastoom en carcinoid pakket kan in GLIMS bij uitzondering ook als urineportie worden aangevraagd. Op het aanvraagformulier en in dit overzicht staan ze alleen onder verzamelurine vermeld.

De samenstelling van de pakketten wordt door het KCL beheerd in het DKS. Wijzigingen worden doorgesproken met de houder van betreffend onderdeel aan de aanvraagkant. Dit betekent dat er dan in samenspraak met de verantwoordelijke klinisch chemicus en arts een nieuw pakket wordt samengesteld of gewijzigd. Dit loopt steeds via een aanspreekbare arts om te zorgen dat de pakketten op beide locaties dezelfde zijn en om te voorkomen dat elke arts hierin wijzigingen aan kan brengen.