Formulier zelfmeting

Dit formulier volledig invullen, anders kan uw aanmelding helaas niet in behandeling worden genomen.

Naam en voorletters
Adres
Postcode/Woonplaats
Geboorte datum
Patiëntnummer
E-mailadres
Tel.nr. (overdag)
Naam huisarts
Naam apotheek
Naam specialist/behandeld arts
Naam ziekenhuis van specialist/ behandeld arts
Ziektekostenverzekering en polisnummer

Ondergetekende heeft kennis genomen van de informatiebrief en wil in aanmerking komen voor de training zelfmanagement.

Verkoudheidsklachten?

Heeft u verkoudheidsklachten zoals hoesten, kortademigheid en/of koorts?

Ja

Het is niet mogelijk om online een afspraak te maken. Neem eerst contact op met uw behandelend arts.

terug naar homepage

Nee

U kunt online een afspraak maken via de digitale agenda.

naar digitale agenda