Meldingsformulier

Formulier


Reden voor contact
Locatie
Naam*
Geboortedatum*
E-mail*
Telefoon*

Omschrijving*
Probeer summier te beschrijven wat de klacht is, gebruik maximaal 2500 karakters.
We nemen contact met u op als meer informatie gewenst is.

Verkoudheidsklachten?

Heeft u verkoudheidsklachten zoals hoesten, kortademigheid en/of koorts?

Ja

Het is niet mogelijk om online een afspraak te maken. Neem eerst contact op met uw behandelend arts.

terug naar homepage

Nee

U kunt online een afspraak maken via de digitale agenda.

naar digitale agenda

4